7.6. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

По мнению многих авторов (Абушкин И.А. и соавт., 2001; Хамраев А.Ж., Бутовченко Е.Г., 2003), успех лечения острого гематогенного остео-миелита у детей младшего возраста зависит от ранней диагностики заболева-ния и оптимального хирургического вмешательства, осуществляемого еще до развития угрожаемых состояний и септических осложнений.

Клинические наблюдения ряда авторов показывают, что ранняя сана-ция первичного очага (до трех суток) позволяет у многих больных детей пре-дотвратить септикопиемию, а последующее комплексное лечение приводит к выздоровлению у 95% пациентов (Ковальчук В.И., 1998; Bonhoeffer J., Hae-berle B. еt al.,2001).

В диагностике острого гематогенного остеомиелита, несмотря на раз-работку за последние годы новых диагностических методик, по-прежнему решающее значение имеют тщательное изучение анамнеза и клинический осмотр больного.

Принимая во внимание стертость местной симптоматики в первые дни заболевания, первичный осмотр больного должен проводиться с особой тща-тельностью. Больная конечность осматривается сантиметр за сантиметром с целью выявления возможного напряжения глубоких мышц, инфильтрации тканей, точки максимальной болезненности. В случае серьезных подозрений на остеомиелит дальнейший осмотр производится под наркозом. Общее обезболивание обязательно при клинической диагностике остеомиелита кос-тей таза. При этом глубоко расположенные воспалительные инфильтраты можно выявить при глубокой пальпации и пальцевом исследовании через прямую кишку. Во многих случаях большую помощь оказывает диагности-ческая пункция.

Особая сложность возникает при идентификации очага воспаления у детей первых месяцев жизни. Внимательный осмотр позволяет определить ограничение движений в пораженной конечности («псевдопарез»), контрак-туру суставов, беспокойство ребенка при пеленании, резкое усиление плача при попытке пассивных движений, умеренный отек сустава (на 3-4-й день болезни).

Однако многие исследователи отмечают недостаточную информатив-ность традиционных способов диагностики остеомиелита в ранней стадии его развития (Абаев Ю.К. и соавт., 2004; Bonhoeffer J. et al., 2001). Этот факт связывают с многообразием клинических проявлений, «атипичным» течени-ем локальных и генерализованных форм заболевания, отсутствием патогно-моничных признаков, ранних рентгенологических проявлений, особенно у детей раннего возраста. Вследствие этого большой процент диагностических ошибок допускается врачами всех уровней и специальностей как на догоспи-тальном, так и на госпитальном этапах диагностики этого грозного заболева-ния. Ряд исследований, проведенных в этом направлении, позволил внести некоторые рациональные предложения в раннюю диагностику ОГО у детей раннего возраста.

Важная роль в диагностике ОГО у детей младшего возраста отводится идентификации возбудителя с помощью бактериоскопического и бактерио-логического методов обследования с определением количества микробных тел и чувствительности к антибактериальным препаратам (Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И., 1998; Roin I., Arguedas a. et al., 1997; Mousa H.A., Abaid M.G., 2000). Диагностические ошибки на этом этапе приводят к недостаточной эф-фективности комплексного лечения, хронизации процесса или развитию ге-нерализованных форм указанной патологии, полиорганной недостаточности (Мельникова Н.И., Строганов И.А. и соавт., 2000; Cole W.G., 2000).

Информативными тестами в диагностике острого гематогенного ос-теомиелита у детей были признаны: послойная термометрия пораженного сегмента конечности и радиоизотопная гамма-сцинтиграфия с технеция-пирофосфатом-99 (Sorrensen T.S.,1988), а также ангиографические методы исследования: ангиография, флебография, реовазография, артериальная ос-циллография, продольная тетраполярная реоплатизмография (Абаев Ю.К., Проценко Е.Ю., Аринчин В.Н., 2004).

В ранней диагностике ОГО у детей младшего возраста успешно ис-пользуется ультразвуковая эхолокация костей (Осипов Л.В., 1999, Merrino Arribas J. еt al., 2001). Сравнительная эхолокация симметричных сегментов здоровой и больной конечностей у маленьких пациентов позволяет выявить следующие изменения:

- скопление жидкостного компонента в полости сустава;

- отек мягких тканей в области поражения;

- уплотнение и утолщение суставной капсулы на 0,15-0,2 мм по сравне-нию с контрлатеральной стороной;

- утолщение надкостницы на 0,3 мм по сравнению со здоровой стороной, появление неровности ее контура.

Таким образом, ультразвуковое исследование может быть использова-но как неинвазивный метод в комплексе диагностических мероприятий при обследовании детей младшего возраста с подозрением на острый гематоген-ный эпифизарный остеомиелит. По мнению ряда авторов (Сафронова М.В. и соавт., 1999; Rubin, 1996), ультразвуковая эхолокация может иметь решаю-щее значение в диагностике острого гематогенного эпифизарного остеомие-лита, поскольку позволяет выявить начало воспалительного процесса на ран-них стадиях заболевания до появления рентгенологических признаков.

Однако ультразвуковая диагностика выявляет неспецифические изме-нения в костной и окружающих мягких тканях, характерные не только для ОГО, но и для другой патологии (например, при опухолевом и травматиче-ском поражениях костей и т.д.), что затрудняет дифференциальную диагно-стику заболевания. Для получения качественной информации необходимо оснащение аппаратами УЗИ с допплерометрией, что в настоящее время в практическом здравоохранении не всегда возможно.

Рис.7.5. Характер рентгенологических изменений при ОГО у детей младшего возраста

 

Рентгенологическая картина острого гематогенного эпифизарного остео-миелита имеет свои особенности, которые начинают выявляться с 4 – 5 –го дня заболевания (рис.7.5). Сначала обнаруживается нарушение структуры ядра окостенения эпифиза вплоть до его фрагментации.

Позднее появляются признаки «неспецифического остеохондрита», иногда признаки дистензионного подвывиха, обусловленного развитием арт-рита и скоплением значительных количеств экссудата в полости сустава. Пе-риостальная реакция выражена слабо или вообще не определяется. Данный метод имеет определенное диагностическое значение на более поздних эта-пах развития заболевания.

Специальные методы исследования, такие как компьютерная томогра-фия, ядерно-магнитный резонанс, сцинтиграфия, не имеют решающего зна-чения в ранние сроки диагностики острого гематогенного эпифизарного ос-теомиелита, так как не выявляют специфической симптоматики и несут зна-чимую для ребенка радиационную нагрузку (Зуй И.А. и соавт., 1996; Ma-lamisi J., Christacopoulos J., Dounis E., 1997), поэтому поиск эффективных не-инвазивных методов ранней диагностики ОГО у детей раннего возраста оста-ется актуальным.

Острый гематогенный остеомиелит, начинаясь как локальный воспали-тельный процесс часто сопровождается развитием системных метаболиче-ских расстройств, аутоинтоксикации, что приводит к поражению паренхима-тозных органов. Структурные и функциональные изменения в жизненно важных органах при генерализованных формах ОГО у детей диагностиру-ются в основном биохимическими и дополнительными (УЗИ) методами ди-агностики (Масликов В.М. и соавт.,1996; Гисак С.Н., 1998).

Как указывалось выше, одним из проявлений синдрома системного воспалительного ответа при различных заболеваниях инфекционной приро-ды, инициированного гаммой вновь синтезированных цитокинов (ИЛ-1, -6, -8, ФНО и т.д.), является нарушение белкового состава крови в виде гипо-, дис-, парапротеинемии. Угнетение белоксинтезирующей функции печени при ОГО у детей младшей возрастной группы выявляется уже в первые дни с момента начала заболевания и проявляется гипопротеинемией, гипоальбуми-немией, гипергаммаглобулинемией и могут сохраняться довольно долго, да-же после клинического выздоровления (АкжигитовГ.Н., Юдин Я.Б., 1998; Narang A. et al., 1998).

В последнее время в отечественной литературе появились статьи, по-священные исследованиям липидного и фосфолипидного спектров крови при септических состояниях у недоношенных детей (Мацкевич Б.И., Ковальчук В.И., 1992). Авторы отмечают достоверные корреляции между тяжестью сеп-тического процесса и уровнем липидов и фосфолипидов сыворотки крови (чем тяжелее течение септического процесса, тем выше уровень гиперлипи-демии и гиперфосфолипидемии).

Изучению процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты при остром гематогенном остеомиелите и других гнойно-септических забо-леваниях у детей посвящены работы ряда авторов (Чеснокова Н.П. и со-авт.,2004). В ходе исследований было выявлено, что интенсификация сво-боднорадикального окисления является неспецифичным процессом и корре-лирует с уровнем аутоинтоксикации. Степень активации мембранодеструк-тивных процессов определяет тяжесть течения заболевания и зависит от ан-тиоксидантной защиты организма. Однако детально эти изменения при раз-личных формах ОГО у детей младшего возраста не изучены и не системати-зированы.

Таким образом, наиболее информативными и доступными методами диагностики ОГО у детей раннего возраста являются:

1) данные анамнеза и объективного клинического обследования;

2) комплексное лабораторное обследование;

3) идентификация возбудителя указанной патологии;

4) ультразвуковое обследование пораженной и здоровой конечностей;

5) рентгенологическое исследование.

Планировать комплексное лечение острого гематогенного остеомиели-та целесообразно с использованием рекомендаций Т.П. Краснобаева (1925-27 гг.), которые до настоящего времени не потеряли своего практического зна-чения. Лечебные мероприятия по Т.П. Краснобаеву состоят из трех компо-нентов:

1. Местное лечение – хирургическая санация всех очагов воспаления.

2. Воздействие на микроорганизмы, вызвавшие заболевание – рацио-нальная химиотерапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувстви-тельности к химиопрепаратам.

3. Воздействие на макроорганизм – коррекция нарушенных параметров гомеостаза. Этот компонент лечения включает:

а) восстановление системной гемодинамики и перфузии тканей (ино-тропная и волемическая поддержка для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода);

б) респираторную поддержку;

в) нутритивную поддержку;

д) коррекцию иммунологического состояния;

г) интенсивную дезинтоксикационную терапию.

Нарушение этих принципов, по данным различных авторов (Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И., 1998; Сафонова М.В. и соавт., 1999; Аюпов Р.Х., 2000), приводит к неблагоприятным исходам течения заболевания.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитиче-ского очага. В доступной отечественной и зарубежной литературе отсутству-ет единство взглядов относительно характера и объема оперативного вмеша-тельства. Ряд авторов (Щитинин В.Е. и соавт.,2000) придерживается пункци-онного метода местного лечения гнойного артрита, с эвакуацией экссудата и промыванием полости сустава раствором антибиотика.

При гнойном коксите, в связи со сложной конфигурацией сустава, пункционный метод лечения может оказаться неэффективным из-за трудного доступа в полость сустава при последующих пункциях. В этих случаях мы предпочитаем щадящую, небольшим разрезом, артротомию с дренированием сустава резиновым выпускником.

Другие исследователи придерживаются метода чрескожной катетери-зации суставной полости по методу Сельдингера, с последующим ежеднев-ным промыванием ее полости раствором антибиотика до полного излечения (Руднев В. И., 1998).

При поражении метафиза и диафиза и прорыве гноя в мягкие ткани с формированием параартикулярного гнойника или межмышечной флегмоны некоторые авторы (Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И., 1998) рекомендуют от-крытое дренирование сустава с постоянным лаважем суставной полости и использование двухпросветной иглы для внутрикостного лаважа. Их резуль-таты свидетельствуют о сокращении в 3 раза продолжительности контракту-ры и предупреждении патологических вывихов.

Однозначного мнения о необходимости вскрытия внутрикостного оча-га (остеоперфорации) при метафизарной локализации процесса у детей до 5 лет нет. Мы полагаем, что остеоперфорация в ранние сроки заболевания (2-3 день) у детей старше года возможна и эффективна. Основная цель остеопер-форации – ликвидация повышенного внутрикостного давления. Однако опе-рация должна быть выполнена максимально щадящим образом:

а) с использованием только ручной дрели, сверлом или иглой 2-3 мм в диаметре;

б) возможно нанесение не более 2 перфорационных отверстий и только в метафизе (не в диафизе!);

в) промывание внутрикостного очага антисептиками опасно, по наше-му мнению, распространением процесса.

Таким образом, данные об объеме хирургического вмешательства в раннем возрасте неоднозначны; по нашему мнению, объем операции должен носить характер operatio minima и в наименьшей степени разрушать структу-ру сустава и кости.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного ле-чения острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста. Од-нако применение строгой иммобилизации при благоприятном течении ос-теомиелита должно быть кратковременным (1-1,5 недели), чтобы избежать нарушения кровообращения, атрофии мышц, явлений остеопороза, снижения репа-ративных процессов (Щитинин В.Е. и соавт., 2000).

Касаясь принципов антибактериальной терапии, следует отметить, что выбор антибактериального препарата определяется чувствительностью мик-рофлоры, тропностью (распределением в органах и тканях), совместимостью с другими препаратами и токсичностью для организма ребенка. До иденти-фикации возбудителя рекомендуется прибегать к антибиотикам цефалоспо-ринового ряда третьего или четвертого поколения. Однако в последнее время появилось множество антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, что объясняет факт «атипичного» течения ОГО у детей раннего возраста. По-следний принимает характер подострого, существенно затрудняя своевре-менную диагностику при отсутствии четких клинических и рентгенологиче-ских проявлений.

В комплексе детоксикационных мероприятий при аутоинтоксикации применяется широкий спектр активных методов экстракорпоральной интен-сивной терапии (Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и соавт., 2001). При этом различные коллективы авторов отдают предпочтение и различным методикам, что обусловлено многими причинами: доступностью, техниче-ской оснащенностью, сложившимися традициями в научных медицинских школах (обменные технологии – цито-, плазмаферез; мембранные техноло-гии – гемодиализ, ультрафильтрация, гемодиафильтрация и др., физические и химические методы интра- и экстракорпоральной деструктуризации токсиче-ских веществ, начиная от фотомодификации крови и биологических жидко-стей вплоть до введения в сосудистое русло агрессивных растворов типа ги-похлорида натрия – непрямое электрохимическое окисление крови).

Некоторые авторы указывают на небезопасность проведения плазма-фереза у детей младшего возраста в связи с одномоментным забором значи-тельного количества крови у ребенка и предлагают дополнение комплекса интенсивной терапии методами экстракорпоральной антибиотикотерапии и энтеросорбции. Сочетанная эфферентная терапия оказывает дополнительный детоксикационный эффект, способствует повышению иммунологической ре-зистентности, хорошо переносится детьми младшего возраста.

При генерализации ОГО у детей младшего возраста и возникновении системного воспалительного ответа на внедрение в организм ребенка микро-организмов развивается дисрегуляция иммунитета, поэтому назначение со-временных иммуномодуляторов должно проводиться тщательно и осторож-но. В.Г. Цуман и соавт., (2000) рекомендует дополнять комплекс лечебных мероприятий дифференцированной иммунокоррекцией, направленной на различные звенья системы антиинфекционной резистентности, и гелий – не-оновым лазерным облучением, что сокращает фазу экссудации, стимулирует пролиферацию, активирует Т-систему лимфоцитов, нормализует калликреин-кининовую систему.

В качестве целенаправленной коррекции активации процессов свобод-норадикального окисления и антиоксидантной системы рядом авторов пред-лагается включать в комплекс лечебных мероприятий витамины Е, С, унити-ол и мембраностабилизаторы (жировые эмульсии, эссенциале и др.) (Поляков Д.В., 1999; Крюкова А.Г., Ахмадеева Э.Н., 2002).

Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остеомие-лита, адекватное дренирование с учетом выраженности воспалительного процесса и рациональная антибиотикотерапия позволят добиться улучшения результатов лечения, снизить вероятность хронизации процесса и количество генерализованных форм заболевания у детей.

 

ЛИТЕРАТУРА

413. Айламазян Э.К. //Вестн. Рос. ассоциации акушеров и гинекологов.- 1995.-№2.- С.3-4.

414. Акжигитов Г.Н., Юдин. Я.Б. //Гематогенный остеомиелит.– М.: Ме-дицина, 1998. –288 с.

415. Альес В.Ф., Миронов П.И., Шадчнев А.П. //Анестезиол. и реанима-тол. – 2002. - № 1. – С.63 –66.

416. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Дегтярева М.В. //Педиатрическая ане-стезиология, реанимация и интенсивная терапия: Тез. докл. Рос. конгр. - М., 2001.- С.64-65.

417. Берлинский В.В., Морозова О.Л., Поляков Д.В. и др. //Проблемы ме-дицины.- 2000.- №3.- С.8-11.

418. Володин Н.Н., Дегтярева М.В., Симбирцев А.С. и др. //Международный журнал по иммунореабилитологии.- 2001.- Т.2, №1.- С.175-185.

419. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова О.Л. и др. //Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Сб. науч.тр..- Воронеж: Изд-во «Воро-неж».- 2001.-С.90-92.

420. Гисак С.Н., Руднев В.И., Морозова О.Л. и др. //Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всерос. симпозиума дет-ских хирургов, Воронеж. - 2004.- С.59-60.

421. Даминов Т.А., Каримов Х.Я., Давлетишина Л.Н. и др. //Педиатрия.- 1991.- №8.- С.55-58.

422. Каиров Г.Т., Кузьмин И.В., Кузьмин А.В. и др. //Педиатрическая ане-стезиология и интенсивная терапия: Материалы II Рос. конгр. – М., 2003. - С.169-170.

423. Кетлинский С.А. //Рос. иммунологический журнал.- 1999.-Т.1, №4.- С.46-52.

424. Ковальчук В.И., Мацкевич Б.И. //Медицинские новости. - 1998.-№11.- С.16-18.

425. Масликов В.М., Афанасьев О.Н., Ерошенко Л.Б. //50 лет детской хи-рургии Томской области: Сб. науч. тр. Томского университета. – Томск, 1996.- С.48-50.

426. Мацкевич Б.И., Ковальчук В.И. //Хирургия. – 1992.- №11-12.- С.58-61.

427. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П., Гисак С.Н., Филиппов Ю.В. //Саратовский научно-медицинский вестник .- 2004.- №1 (4).- С.40-46.

428. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П. //Саратовский научно-медицинский вестник. - 2004.- №2 (5).- С.74-79.

429. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П. //Саратовский научно-медицинский вестник. - 2004.- №2 (5).- С.79-86.

430. Сафонова М.В., Красовская Т.В., Кармазановский Г.Г. //Международный медицинский журнал. - 1999.-№3.- С.218-223.

431. Филиппов Ю.В., Морозова О.Л., Морозов Д.А. и др. //Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей: Материалы Всерос. симпо-зиума детских хирургов. – Воронеж, 2004.- С.64.

432. Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Понукалина Е.В. и др. //Реаниматология. Ее роль в современной медицине: Материалы кон-ференции. - М., 2004.-С.251-255.

433. Цуман В.Г., Машков А.Е., Щербина В.И. и соавт. //Детская хирур-гия.- 2000.- №1.- С.16-20.

434. Шалыгин В.А., Солнышко А.П., Бочаров Р.В., Шалыгин А.В //Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы II Рос. конгр.- М., 2003. - С. 322-324.

435. Aruoma O. I. Free radicals, oxidative stress and antioxidants in human health and disease //JAOCS.- 1998.- Vol.75.- №2.- P.199-212.

436. Benitz W. E., Han M.Y., Madan A. //Pediatrics. - 1998.- Vol.102.-№ 4.- Р. 41-43.

437. Besseler H., Mendel C., Straussberg R. et al. //Biology of the Neonate.- 1999.- Vol.75.- №4.- Р.225-233.

438. Border I. R., Bone L.B., Steinberg S.M., Rodrrigues I.L. Metabolic re-sponses on the trauma and sepsis. - New York, 1996.- 235p.

439. Buttenshoen K., Fleishmann W., Haupt U. et al. //J. Trauma.- 2000.- Vol.48.- №2.- Р.241-245.

440. Floret D. //Arch. Pediatr.- 2001.- Sep; 8 Suppl 4: 726s-768s. Review. French.

441. Lamprecht E. //Orthopade.- 1997.- Vol 26.- № 10.- Р. 868-878.

442. Mahmoodi H., Hadley M., Chang Y.-X., Draper H.H. //Lipids.- 1995.- Vol.30.- P.963-966.

443. Parker M. //New Horis. Sci. and Pract. Acute Med.- 1998.- Vol.6.- P.130-138.

444. Unkila-Kallio L., Kallio M.J., Eskola J., Peltola H. //Pediatrics.- 1994.-Vol. 93.- №1.- Р. 59-62.

445. Wathne K.O., Babovic A., Nordshus T. //Tidsskr Nor Laegeforen.- 2001.- Vol.121.- № 14.- Р. 1693-6.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации