2.2.2. ДВС-синдром как одно из проявлений системного воспалительного ответа

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – динамиче-ский патологический процесс, характеризующийся последовательной сменой генерализованной гиперкоагуляции с внутрисосудистым свертыванием кро-ви, агрегацией тромбоцитов, блокадой микроциркуляции и гипокоагуляции с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией потребления.

ДВС-синдром – неспецифический процесс, утяжеляющий самые разнооб-разные формы патологии: инфаркт миокарда, осложненный кардиогенным шоком, различные виды злокачественных новообразований, обширные опе-ративные вмешательства, тяжелую гипоксию, переливание несовместимой крови, системную красную волчанку, иммунокомплексные заболевания, цир-роз печени, акушерскую патологию (преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода) (Балуда В.П., 1979; Гаврилов О.К., 1981; Баркаган З.С., 1983).

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови нередко возни-кает при таких критических состояниях, как тяжелые инфекции, септицемия, сепсис, септический шок, являясь проявлением синдрома системного воспа-лительного ответа.

По сводным статистикам крупных многопрофильных клинических цен-тров, первое место среди причин ДВС-синдрома занимают генерализованные бактериальные и вирусные инфекции, септицемия. На их долю приходится до 50% патологии (Баркаган З.С., 1981). Развитие ДВС-синдрома при септи-ческой инфекции является в значительной мере цитокинопосредованным процессом (St.schon RC., Dorinsky PM, 1993; А. Гулло, 1997).

Касаясь патогенеза диссеминированного внутрисосудистого сверты-вания крови, представляющего собой в ряде случаев проявление систем-ного вос-палительного ответа при массивных травматических поврежде-ниях тканей, оперативных вмешательствах, родовых травмах, септических инфекциях, следует отметить общие закономерности развития ДВС, включающие сле-дующие инициирующие механизмы развития:

1. Первичное поражение сосудистой стенки, десквамация эндотелия, об-нажение субэндотелиальных белков: коллагена, тромбосподина, фибро-нектина, фактора Виллебранда, обладающих способностью активировать процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, активировать XII фактор Хаге-мана с последующей активацией внутреннего механизма формирования про-тромбиназной активности, системы комплемента, фибринолиза, калликреин-кининовой систем. Таким образом, одномоментно запускаются тромбоци-тарное звено системы гемостаза, коагуляционный гемостаз, сочетающиеся с дальнейшей деструкцией сосудистой стенки под влиянием вазоактивных компонентов комплемента, калликреин-кининовой системы.

Следует отметить, что повреждение эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой освобождение тканевого тромбопластина (III фактора свер-тывания крови, источник образования - эндотелий и гладкомышечные эле-менты сосудов) и соответственно активацию внешнего механизма формиро-вания протромбиназы при участии VII плазменного фактора и ионов Са. И в данном случае индуцирование внешнего механизма формирования протром-биназы, как и при активации внутреннего механизма, возникает усиление фибринолитических реакций в связи с тем, что поврежденный эндотелий яв-ляется источником активаторов плазминогена тканевого типа.

Указанные механизмы одномоментной активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, коагуляционного гемостаза и фибри-нолиза могут инициироваться в различных участках микроциркуляции, весь-ма отдаленных от зоны альтеративно-деструктивных процессов как под влиянием бактерий, вирусов, токсинов, особенно эндотоксина грамотрица-тельных бактерий, иммунных комплексов, так и различных медиаторов вос-паления гуморального и клеточного происхождения (Бахдарчьян Э.А., Паль-чикова Е.И., 1984; Пак С.Г., Синельникова М.Н., Цукерман Д.Б. и соавт., 1987; Орлов В.А., Якунин Г.А., 1987; Грачев С.В., Якунин Г.А., Новачадов В.В., Ярошенко И.Ф., 1992).

2. Первичное преимущественное воздействие патогенного фактора на тромбоциты, индукция процессов адгезии, агрегации тромбоцитов, высвобо-ждение из тромбоцитов биогенных аминов, тромбоцитарных факторов свер-тывания крови, в частности, 3-го и 4-го, инициирующих образование тром-бина с возможной последующей активацией под влиянием тромбина ряда факторов формирования протромбиназы, развития каскада реакций вторич-ной активации коагуляционного гемостаза.

Эндотоксины бактерий, иммунные комплексы, антитела обладают спо-собностью интенсивно акцептироваться тромбоцитами. В связи с этим выра-женная активация тромбоцитарного звена системы гемостаза отмечается при воспалительных процессах бактериальной и иммуно-аллергической приро-ды.

3. Сочетанное практически одномоментное воздействие бактериальных токсических, иммуноаллергических факторов на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звенья системы гемостаза.

4. Развитие альтернативных механизмов гемокоагуляции за счет актива-ции моноцитарно-макрофагального и эритроцитарного звеньев системы ге-мостаза.

Как известно, клеточные элементы мононуклеарной фагоцитирующей системы играют исключительно важную роль в эндоцитозе, переработке ан-тигенов и представлении их Т-хелперам в комплексе с Iа-белком. Однако следует отметить, что антигенстимулированные мононуклеарные фагоциты могут синтезировать около 100 различных биологически активных соедине-ний – монокинов, причем среди монокинов имеется группа высокоактивных соединений, регулирующих процессы гемостаза и фибринолиза в случае раз-вития неспецифических патологических реакций, синдрома системного дей-ствия воспаления на организм (Dinarello CA, Cannon J.G., Wolff S.M., 1988; Yacobs R.F., Tabor D.R., 1989; Shalaby M.R., Waage A., Aarden L. et al., 1989; Cotran R.S., Pober J.S., 1990).

В физиологических условиях моноциты, тканевые макрофаги практически не продуцируют факторы гемокоагуляции и фибринолиза.

В зоне воспаления моноциты, тканевые макрофаги, активированные эндо-токсином, продуктами распада тканей начинают синтезировать и секретиро-вать в окружающую среду различные регуляторы гемостатического потен-циала крови, в частности, тканевый тромбопластин, К-зависимые факторы свертывания крови и некоторые К-независимые (V, VII, IX, X), причем X фактор синтезируется макрофагами в частично активированном виде.

К числу макрофагальных цитокинов относят также фибронектин, тром-боспондин, протеогликаны, обеспечивающие процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, то есть начальные механизмы активации тромбоцитарного зве-на системы гемостаза.

Макрофаги могут обеспечивать и альтернативную регуляцию активности фибринолиза в зоне воспаления и за его пределами в случае развития син-дрома системного воспалительного ответа за счет секреции активатора плаз-миногена, а также ингибиторов плазминогена и плазмина.

В отличие от макрофагов, другие виды лейкоцитов лишены способности вырабатывать тромбопластин и другие активаторы свертывания крови.

При развитии ряда бактериальных инфекций и интоксикаций, характери-зующихся интенсивным освобождением в кровоток эндотоксинов, экзоток-синов с гемолизирующей активностью, ферментов патогенности, а также в случаях вторичного избыточного накопления в эритроцитах продуктов липо-пероксидации, приводящих к дестабилизации эритроцитарных мембран и усилению гемолиза эритроцитов, возможны определенные сдвиги гемостати-ческого потенциала крови, вносимые гемолизированными эритроцитами.

Как известно, при повреждении мембран эритроцитов возникает актива-ция гемостаза за счет освобождения АДФ и мембранных фосфолипидных матриц. В то же время на мембранных фосфолипидных матрицах эритроци-тов интенсивно сорбируются факторы свертывающей и фибринолитической систем. Микромембраны эритроцитов способны выполнять роль матриц в механизмах формирования протромбиназной активности по внутреннему пу-ти активации свертывающей системы (Ашкинази И.Я., 1977).

Таким образом, различные по своей природе патогенные факторы, вызы-вающие развитие локального воспалительного процесса и синдром системно-го воспалительного ответа, вызывают активацию прокоагулянтной системы крови за счет массивного генерализованного повреждения сосудистой стен-ки, повышения ее адгезивных свойств, активации тромбоцитарного звена системы гемостаза, а в ряде случаев моноцитарно-макро-фагального и эрит-роцитарного альтернативных путей гемокоагуляции.

Естественно, что в каждом конкретном случае патологии можно выявить определенную специфику инициирующих механизмов активации коагуляци-онного, тромбоцитарно-сосудистых звеньев системы гемостаза, но очень бы-стро в динамике патологии в связи с каскадом взаимо-модулирующих реак-ций гемостаза теряются специфические особенности расстройств коагуляци-онного потенциала крови, возникает фаза гиперкоагуляции с последующей гипокоагуляцией потребления.

В развитии ДВС-синдрома следует выделять следующие фазы:

I. Гиперкоагуляции и агрегации клеток крови.

II. Переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.

III. Стадия глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови, обусловлена потреблением, блокадой и расщеплением ряда факторов свертывания крови, накоплением и циркуляцией продуктов их распада, обла-дающих антикоагулянтной активностью, а также тромбоцитопенией потреб-ления.

IV. Восстановительная стадия при благоприятном течении заболевания, или стадия формирования полиорганной недостаточности в случае преобла-дания механизмов декомпенсации и повреждения.

ДВС-синдром может носить острый, подострый, хронический и рециди-вирующий характер (Гаврилов О.К., 1981).

Острая форма возникает при септических инфекциях, обширных опера-тивных вмешательствах, кровопотере, ожогах, переливании несовместимой крови, а также при отслойке плаценты, эмболии амниотической жидкостью, внутриутробной гибели плода, атонии матки, септическом аборте, при трав-матическом, геморрагическом, кардиогенном, анафилактическом шоках.

В случае острого течения ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции чрезвы-чайно кратковременна.

Подострое течение ДВС-синдрома имеет место при почечной недоста-точности, злокачественных новообразованиях, лейкозах.

Рецидивирующая и хронические формы могут иметь место при раке, сис-темных воспалительных аутоиммунных заболеваниях и других формах пато-логии.

Отмечают возможность локального поражения микроциркуляции при ДВС внутри того или иного органа и генерализованных расстройствах. (Ма-чабели М.С., 1970; Балуда В.П., 1979).

Касаясь клинической картины ДВС-синдрома, необходимо отметить, что она прежде всего складывается из симптомов основного заболевания, инду-цирующего развитие ДВС, а также явлений гемокоагуляционного шока, фаз-ных сдвигов гемостаза и фибринолиза.

ДВС-синдром, начавшийся с шока, всегда имеет более тяжелый исход, нежели бесшоковые формы (Баркаган З.С., 1988).

В клинической картине чрезвычайно сложно проследить за трансформа-цией септического, травматического, геморрагического, кардиогенного шока в гемокоагуляционный, поскольку характерными неспецифическими призна-ками шока различной этиологии являются первоначальное развитие спазма периферических сосудов, централизация кровотока, что сочетается с нор-мальным или повышенным уровнем АД, цианозом, одышкой, олигоанурией, похолоданием конечностей (гипердинамическая фаза шока).

Однако по мере прогрессирования патологии возникает децентрализация кровотока, развиваются патологическое депонирование крови, парез микро-сосудов, сладж-синдром, прогрессирующее падение АД вплотьдо критиче-ских величин, выраженные расстройства микроциркуляции в перифериче-ских органах и тканях, полиорганная недостаточность (почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность, шоковое легкое).

В диагностике ДВС-синдрома важное значение отводится динамике таких лабораторных показателей гемостаза, как число тромбоцитов, уровень фиб-риногена, тромбиновое время, протромбиновое время, парциальное тромбо-пластиновое время, уровень антитромбина III, уровень фибриногена, этано-ловый и протаминсульфатный тесты.

Следует отметить, что лабораторные исследования гемостаза позволяют выявить как наклонность к тромбообразованию, гиперкоагуля-ционные сдви-ги, так и гипокоагуляционные расстройства.

При остром ДВС-синдроме возможно быстрое развитие тромбоцито-пении и гипофибриногенемии. Истинной афибриногенемии при ДВС-синдроме практически не бывает, часто наблюдается усиление связывания фибриногена с фибринмономерами и образованием растворимого фибрина. При затяжных и хронических формах ДВС гипофибриногенемия встречается крайне редко, поскольку указанная форма ДВС нередко возникает на фоне исходной гиперфибриногенемии, свойственной многим затяжным формам инфекционных и воспалительных процессов (Баркаган З.С., 1988), иниции-рующих развитие ДВС-синдрома.

Тромбоцитопения потребления практически всегда сопутствует остро-му и подострому ДВС-синдрому.

В начальной фазе ДВС в периферической крови выявляется большое ко-личество агрегатов тромбоцитов, сочетающееся со снижением агрегационной функции оставшихся в кровотоке клеток. Последнее обуслов-лено токсиче-ским воздействием на тромбоциты продуктов распада тканей, бактериаль-ных, токсических и ферментных факторов патоген-ности, свободных радика-лов, ингибирующим воздействием на процесс агрегации продуктов деграда-ции фибрина, возвратом в циркуляцию из микротромбов части тромбоцитов, уже подвергшихся истощению (Баркаган З.С., 1988).

При медленно протекающем ДВС-синдроме число тромбоцитов может быть нормальным или даже повышенным.

Важным диагностическим признаком ДВС-синдрома является повреж-дение, фрагментация эритроцитов, появление их обломков вплоть до форми-рования клинико-лабораторных признаков гемолиза эритроцитов.

При острых и подострых формах ДВС протромбиновое время увеличено благодаря снижению активности V фактора и уровня фибриногена; тромби-новое время обычно увеличено, что обусловлено гипофибрино-генемией и ингибирующим воздействием продуктов деградации фибрино-гена (ПДФ).

ПДФ ингибируют коагулирующую активность тромбоцитов и процесс полимеризации фибринового сгустка.

При ДВС-синдроме, как правило, положительна реакция паракоагуляции с использованием протаминсульфатного и этанолового теста для определе-ния растворимого фибрин-мономера (Гаврилов О.К., 1981)

Прямым подтверждением ДВС служат обнаружение тромбов в системе микроциркуляции, а также выявление фибринопептидов А, В.

Важным диагностическим тестом ДВС-синдрома является содержание в крови антитромбина III. На I стадии ДВС – гиперкоагуляции, когда возникает выраженная активация сериновых протеаз – тромбина и фактора Ха, гепарин в комплексе с антитромбином III инактивирует эти протеазы. В последую-щем гепарин ингибируется 4-м тромбоцитарным фактором, а в процессе инактивации сериновых протеаз усиленно расходуется антитромбин III, что приводит к его быстрому истощению. Уровень антитромбина III в крови бы-стро снижается. Как правило, в фазе гиперкоагуляции интенсивно расходует-ся и другой антикоагулянт - протеин С.

Снижение антитромбина III и протеина С при острых формах ДВС обго-няет депрессию факторов свертывания крови. В случае снижения антитром-бина III до 75% возникают гепаринрезистентность и тромбогенность, по-скольку антитромбин III является кофактором гепарина.

Сравнительно рано при ДВС снижается и содержание в плазме некоторых активаторов плазминогена (прекалликреина, высокомолекулярного кинино-гена). При глубоком повреждении эндотелия в крови возрастает уровень фактора Виллебранда.

Следует отметить, что во II фазе ДВС-синдрома (переходной от гипер- к гипокоагуляции) возникает разнонаправленность сдвигов многих показате-лей, когда одни тесты еще свидетельствуют о гиперкоагуляции, а другие - о гипокоагуляционных.

В отличие от вышеописанных сдвигов показателей гемостаза, свойствен-ных острой и подострой формам ДВС, при хроническом ДВС диагностика нередко затруднена.

В фазе гиперкоагуляции хронической формы ДВС отмечены повышение активности прокоагулянтных факторов, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз, уменьшение парциального тромбопластинового времени. При хронических формах ДВС могут иметь место как развитие тромбоцитоза, так и развитие тромбоцитопении и гипофибриногенемии.

Одним из частых и опасных проявлений ДВС является развитие геморра-гического синдрома, возникающего при острой форме ДВС в фазе гипокоа-гуляции. Однако в ряде случаев уже в ранней фазе гипер-коагуляции или в переходной фазе от гипер- к гипокоагуляции возникают множественные ге-моррагии на фоне нормального или сниженного содержания фибриногена в крови. Повышение кровоточивости характеризуется появлением синяков, кровоподтеков, гематом, кровоизлияний в различные органы, диффузным пропотеванием крови в брюшную и плевральную полости, развитием носо-вых, желудочно-кишечных, легочных, почечных, маточных кровотечений.

Повышенная кровоточивость при ДВС-синдроме приводит к развитию постгеморрагической анемии, а в тяжелых случаях – к геморрагическому шоку.

Характерной особенностью ДВС-синдрома является блокада микроцирку-ляции в различных органах и тканях с последующим нарушением их трофи-ки и функциональной активности.

Шок-органами при ДВС-синдроме являются легкие, почки, желудок и кишечник, реже поражается печень.

Закупорка сосудов легких микросгустками фибрина, агрегатами клеток крови, избыточное накопление в легких вазоактивных соединений приводят к развитию отека легких, появлению инфарктов легких, респираторного ди-стресс-синдрома. Последний характеризуется появле-нием одышки, цианоза, гипоксемией и гиперкапнией.

Расстройства системной гемодинамики и микроциркуляции при ДВС-синдроме приводят к развитию преренальной и ренальной форм почечной недостаточности, характерными признаками которой являются олигоанурия, появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов, увеличение в крови оста-точного небелкового азота, расстройства электролитного баланса и кислотно-основного состояния.

Нередко отмечаются тяжелые сочетанные осложнения ДВС-синдрома в виде шокового легкого и острой почечной недостаточности, или почечной и печеночной недостаточности. Нередко при почечной недостаточности разви-вается гемолитико-уремический синдром.

Микротромбоз и стаз в сосудах слизистой 12-перстной кишки и желудка, появление множества геморрагий приводят к глубоким дистрофическим из-менениям в слизистой, нарушения репаративной регенерации слизистой, по-явлению острых эрозий и кровотечений.

Вторичное поражение печени при ДВС-синдроме встречается значитель-но реже, проявляется развитием паренхиматозной желтухи. Чаще нарушение структуры и функции печени предшествует развитию ДВС-синдрома, явля-ясь одной из его причин.

При ДВС-синдроме септического происхождения, а также осложняющего различные виды шока, возможно развитие надпочечниковой недостаточно-сти, центрогенного несахарного диабета.

предыдущий раздел | содержание| следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации