ТЕРАПИЯ: ИСТОРИЯ КОНЦЕПЦИЙ

Все методы терапии имеют в своей основе или применение лекарственного средства, или психотерапевтическое воздействие. Чаще всего лечебное действие является их комбинацией.

Побудительный мотив древнего человека, помочь себе подобному, но заболевшему, дав ему лекарство, не так прост для понимания, как кажется на первый взгляд. Мы можем лишь предполагать, строить гипотезы, опираться на немногочисленные факты, уповая на некоторую универсальность во времени законов психологии.

А факты свидетельствуют, что в отличие от животных, уходящих в одиночку залечивать раны или искать травку при болезни и, тем более, умирать, человек ищет помощи у окружающих. Заболевший человек внутренне готов принять помощь. Он ищет утешения в прогнозе даже на несколько часов вперед. Если врач авторитетен для него, то его слова воспринимаются как приказ к действию, к выздоровлению. Нельзя не сомневаться в более выраженной вере вообще у наших далеких и не очень предков. Точнее сказать, – в готовности к вере, в готовности верить. В отличие от нас, воспитанных в русле аналитического мышления, противоречий и бесконечного информационного вранья.

Эпидемии инфекций и травм не могли развенчать символ веры, поскольку охватывали целый коллектив и воспринимались не как проявление бессилия покровителя, а как наказание, кара и прочее, то есть как «ниспосланное» свыше. Не страдал при этом и авторитет врачующего, статус которого заключался лишь в проведении божественной воли, в широком понимании этого слова.

Существенными следует считать два момента: искренняя уверенность врача, колдуна, жреца, шамана, знахаря в своем предназначении и наличие в его арсенале как действительно лечебных средств, так и способов, приемов, внушающих благоговейное уважение и значительно большую веру в силу целителя.

Древние духовные системы и первобытные мифы кажутся странными и бессмысленными только потому, что их научное содержание либо неизвестно, либо искажено антропологами и филологами, не владеющими простейшими физическими, медицинскими или антропологическими знаниями [30].

Заговоры, заклинания живых, не живых и воображаемых объектов, молитвы тысячелетиями применялись в храмовой, знахарской и бытовой медицине. Мистическая сила уже тогда являлась более страшным оружием, чем чисто физическая. И речь шла о владении, управлении некими силами, поэтому процедуры околдовывания (насылания болезни) и расколдовывания (изгнание болезни) были идентичны [55].

Набор универсальных средств для собственно лечебных воздействий должен был присутствовать обязательно. Такие средства, как чай, ревень, клещевина, мужской папоротник, цитварная полынь, опий, белена, дубильные вещества, ртуть были известны и в Древнем Китае, и в Индии, Египте, Греции. Добыча, приготовление и употребление лекарственных средств сопровождались мистическими ритуалами. Так, корень мандрагоры нужно было вытягивать из земли при помощи шнура, зацепленного за головку корня одним концом, а другим – привязанного к хвосту собаки. Согласно поверью, тот, кто тянет из земли корень мандрагоры, должен вскоре умереть. Если это неизбежно, то лучше пусть умирает собака.

Если мы, подавив «совершенно понятное» чувство временного превосходства над «смешными мистическими суевериями», появлявшимися, видимо, не на пустом месте, посмотрим на себя из того времени, то, уверен, не поймем и десятой части происходящего и будем выглядеть не менее смешными.

Там, где дело касалось вопросов психологического воздействия, не нужно умалять способности и возможности предков. Другое дело – их возможности в лекарственной терапии. Наблюдали, передавали опыт, заблуждались, но, начиная с Древнего Египта, повсеместно использовали печень при куриной слепоте. Вкушение крови, сердца и других органов, которым совершенно справедливо приписывалась особая сила, было тем более обоснованным. Хорошо разбирались в рвотных, слабительных, потогонных, мочегонных, закрепляющих. Это – непосредственные эффекты. Знание о свойствах других требовало групп сравнения, обобщений. А это совершенно другой подход, применить который было не только достаточно трудно, до него еще нужно было дойти, поэтому растения, содержащие сердечные гликозиды, применяли в дозах, вызывающих рвоту и понос, а мочегонный эффект их считали основным в уменьшении водянки. Противоглистный эффект чеснока или цитварной полыни объяснялся его запахом (кстати, это первое объяснение, приходящее на ум), а не наличием в них сантонина [55].

Психологическим (только ли?) феноменом, прошедшим сквозь века, лечебной терапии был выбор по подобию. Так, в процедуре лечения змеиного укуса, к месту укуса подносилась голова змеи с не очень понятным (видимо, процедура рождалась до объяснения) объяснением вытягивания яда: подобное – подобным. При этом со временем расширялся круг применяемых предметов: выползок змеи, минералы с расцветкой змеи, просто ее изображение. Необъяснимо расширялся круг болезней, при которых применялись вышеназванные предметы, вплоть до создания порошка из высушенного змеиного яда (териака), применявшегося в научной медицине Европы в качестве универсального средства в XVII – XVIII вв. Лекарство достаточно дорогое, к тому же изготовлявшееся публично, с привлечением сановных лиц – вот основа эффекта внушения! Признак изображения вполне заменялся признаком формы [55]. Здесь же, вероятно, следует искать прошедшую через тысячелетия веру человека в талисманы и амулеты*.

Все, что имело красный цвет, отождествлялось с кровью и использовалось наравне с последней. В Индии желтушного больного заставляли смотреть на птицу с желтым оперением, а в русской народной медицине – на окрашенную в желтый цвет брюшную поверхность щуки. Желтое должно было притягиваться к желтому и уходить из тела.

Интересный вопрос: хотя бы облегчение наступало?

В течение долгого времени выбор и применение лекарств по подобию их внешних признаков и признакам частей человеческого тела были настолько понятны «сами по себе», что не нуждались в обосновании: выбранное по подобию лекарство «должно» было помогать. Против полового бессилия предписывалось ношение высушенных тестикулов воробья или, более того, клубней орхидейных, само название которых (orchis – яичко) возникло по сходству их формы с формой яичек [55].

Учение о подобии, распространенное на все наблюдения о сродстве подобного к подобному, начиная от Эмпедокла, разделялось другими великими греками. Через учение о сигнатурах Парацельса оно нашло наиболее органичное воплощение в гомеопатии и счастливо дошло до наших дней.

«Подвидом» означенного подхода стало разделение мнений в отношении лечения. Те, кто верил в «доктрину противоположности», при горячем теле давали пациенту холодное; те, кто верил в «доктрину подобия», считали, что если тело горячее, для этого есть причина, тело так пытается победить болезнь. Помогающий врач должен дать что-то теплое [152].

До сих пор эти противоположные подходы живы.

К тем же стародавним временам относится формирование двух принципиально различных подходов к болезни и больному. Школа Гиппократа проповедовала невмешательство в естественный ход болезни, считая наилучшим доктором природу, или жизненную силу. Книдская школа делала упор на вмешательство в течение болезни для облегчения ее симптомов. Преобладание то той, то другой точки зрения сохранялось до XIV столетия. Уже сам факт существования двух вышеназванных направлений – свидетельство достаточной слабости лечебной медицины, отсутствия ее реальной эффективности.

Философы, всезнающие философы, которых в древней Греции и Александрии было больше, чем позже, в средние века, всех вместе взятых, не могли не поучаствовать в создании медицинского мировоззрения. Чаще всего эти измышления титанов мысли не имели ничего общего с практикой и все же…

Пифагорейцами была разработана теория телесных соков. Телесными соками являлись кровь, слизь, желтая желчь и черная желчь. Согласно теории, пока эти субстанции находятся в равновесии, человек здоров. При нарушении их равновесия наступает болезнь. И уже тогда было сказано: «Медицина есть дача и отнятие: отнятие всего, что излишне и вредно, прибавление же недостающего». Как, что и в каком количестве прибавлять и отнимать, собственно, и было искусством врачевания.

Позже теория телесных соков слилась с типом личности [152]. И на первый и на второй взгляд, здесь явное сходство с китайской медицинской теорией. Но если в Китае все виды лечения использовались для поддержания жизненной силы, ци, то телесные соки на Западе являлись квазифизическими субстанциями.

Широкие обобщения, параллельное существование противоположных взглядов, фантастические объяснения причин заболевания и исцеления могут свидетельствовать лишь об одном: лечебная практика была бессильна, ненадежна, бесперспективна. Титаны медицинской мысли, выдвинувшиеся в таковые, видимо, не только за способность к литературному творчеству в дошедших до нас источниках, но и поразившие сограждан своими врачебными способностями, кажутся и сейчас кладезем тайных, нераскрытых знаний. Видимо, было что-то сверхъестественное в их влиянии на больных. Но вот отрывок из великого Ибн Сины:

Представлениями человека также движут соки. Так, например, кровь движется, когда смотрят на красивые вещи; поэтому человеку, страдающему кровоизлияниями из носа, запрещается глядеть на то, что имеет красный отблеск.

Единственный, приходящий в голову перевод на современный язык: вид красного вызывает страх и рецидив носового кровотечения у человека, предрасположенного к этому. Но об этом ли говорит Ибн Сина?

А вот Парацельс:

Если женщина держит тряпицу, пропитанную менструальной кровью, в лучах молодой луны в течение ночи и в лучах солнца в течение дня, она получит могущественного василиска… Этот невидимый яд может породить множество различных болезней, ибо луна есть «menstruum mundi»* и производит весьма злое влияние [23]

И так далее.

А высказанное значительно позже в «Философии природы» классиком марксистской философии Гегелем повергает в глубокую задумчивость и сомнения в пользе умственных исканий вообще:

Желчь представляет собой нечто смолистое.., косное внутри себя – бытие, имеющее свое местопребывание в селезенке, и становится, воспламенившись, желчью.

Единственная закономерность, которая выявляется при анализе означенного времени, до средних веков, – широчайший плюрализм мнений и взглядов на медицинские проблемы. Существование всех их было возможным ввиду малого вреда при применении лечения, равное использованию лишь профилактических мероприятий. Медицина была не опасна, и в общественном мнении она еще не была видна как реальная сила, в отличие от хорошего жилища, пищи, гармонии в жизни, что реально давало здоровье и физическое, и душевное. Вместе с тем, уже тогда были заложены основы взглядов и представлений, впрочем, как и во всех сферах науки, к которым человечество возвращалось в своем развитии.

Следующий временной период по признакам медицинского мировоззрения и лечебных возможностей вполне можно было бы объединить с вышерассмотренным. А с точки зрения широты и свободы мысли Западная Европа средних веков далеко отстает от своих предшественников. Однако ряд социальных перемен, наложивших несомненный отпечаток на медицину, делает необходимым отдельное рассмотрение этого периода.

Принято считать, что галенизм, объединивший в единую, ясно изложенную и легко доступную систему все, что было хорошего в трудах его предшественников, затормозил развитие научной и практической мысли на многие столетия вперед, став догматической доктриной. Мы забываем при этом, что таковым же физики считают учение Аристотеля. По своему вкладу в медицину Гален не «дотягивает» до Аристотеля. У него есть заслуги в виде заложенного фундамента экспериментальной физиологии. Его исследователи отмечают легкодоступность его системы, при условии искажений и сверхупрощений, стремлении сделать все соответственно этой системе [152]. Может быть, сыграла роль лозунга его мысль, что тело является оболочкой для души. Может быть, другие стечения обстоятельств, например, сохранившиеся его сочинения, которые могли бы и сгореть. Нужен был непререкаемый авторитет, и им избрали Галена.

Время средних веков – это становление городов и становление единых религий: в Западной Европе, прежде всего, христианства и ислама.

Неизбежные социальные пертурбации человека в городе – динамичный, противоречивый процесс – с неизбежным разделением социальных, юридических, цеховых ролей – привел к выделению врачей как ежедневно необходимых, реальных членов общества. Те, кто мог оплатить услуги врача, нуждались в таких услугах. Те, кто не мог, – уповали на них.

Любая социальная ниша достаточно быстро заполняется, но уже людьми, не призванными к этой деятельности и не выросшими рядом (в семье) с врачевателем, а разными людьми. Получив незамысловатое (но избранное!), ничего не имеющее с практикой образование, дающее право заниматься лечением, врач должен был на деле доказать свою социальную и профессиональную пригодность. Именно тем временам мы обязаны возникновению и реальному утверждению врачебной корпоративности, врачебной «дедовщины», семейственности и многим структурным начинаниям, живущим и поныне. Широко известна гиппократова «Клятва», бывшая в кастрированном виде «Клятвой врача» в СССР. Но о скольких врачах идет речь в Великой маленькой Греции? Набирающая силу Европа, это уже совсем не то.

В медицине традиции очень прочны, потому что практика ее особо ответственна, и возможность оправдать свое поведение ссылкой на «опыт» имела решающее значение. Врач должен быть в клане врачей, о нем должны быть хорошего мнения в этом цехе. Иначе растопчут, оплюют, изгонят. Самый яркий пример тому – Парацельс. В 1527 году, будучи уже зрелым врачом, после многих лет путешествий, Парацельс остановился в Базеле, где городской совет назначил его профессором физики, медицины и хирургии. Его лекции, в отличие от выступлений коллег, были плодом труда всей его жизни, а не повторением мнений Галена, Гиппократа и Авиценны. Свое учение он проповедовал, невзирая на чужие мнения, под аплодисменты студентов и ужас ортодоксальных коллег.

Должность главного городского врача позволила ему обратиться в городской совет с предложением передать все аптеки города под его надзор. Итог: ненависть всех аптекарей и провизоров, врачей и профессоров. В июле 1528 года Парацельс тайно и спешно покидает Базель.

В 1530 г. врачи Нюрнберга ославили его как мошенника, шарлатана и самозванца. Чтобы отвергнуть их обвинения, он попросил городской совет доверить ему лечение нескольких пациентов, чьи болезни считались неизлечимыми и которых он излечил в короткое время.

Но этот успех не изменил жизнь Парацельса, и все последующие годы он вел жизнь скитальца до смерти в 1541 году от рук нанятых бандитов [23].

В других вариантах биографии Парацельса [94] неуживчивость характера последнего подчеркивается. В то же время о насильственной смерти речь не идет. В сентябре 1541 г. Гогенгейм, предвидя близкую кончину, пригласил к себе нотариуса и продиктовал ему завещание.

Все забытые, не принятые, осмеянные методы лечения – из той же серии. Отличный прием – объявление сумасшедшим.

Приобретение же знаний, даже по тем временам чисто визуальных, получаемых при вскрытии трупов, было резко затруднено. Становление религии – движущей духовной силы общества, не могло выпустить из-под контроля такую важную область человеческого знания. Истолковывать могла только религия. Фактические знания, в том числе получаемые при вскрытии трупов, были лишними, будили неоправданное свободомыслие.

Оставалось изощряться, расталкивать коллег локтями, придумывать новое на пустом месте. Вот высказывание Присциана, византийского врача начала ХV столетия:

Когда пациент лежит в постели, обессиленный серьезной болезнью, в комнате быстро появляется толпа врачей. Мы не только не испытываем никакой симпатии к больному человеку, но даже не понимаем, насколько мы бессильны перед силами природы. Вместо этого мы изо всех сил боремся за получение права наблюдать за больным: один – силой своих убеждений, другой – с помощью выдвигаемых аргументов, третий – своей готовностью со всеми соглашаться, четвертый – своим умением опровергать мнения всех остальных. И пока идет этот спор, пациент продолжает лежать в полном изнеможении [153].

Господствующим учением остается галенизм. Предпочтение представители этой доктрины отдавали опорожняющим, изгоняющим средствам (вплоть до XVII века). Даже кожнораздражающие средства, вплоть до вызывающих нагноение, рассматривались как «притягивающие» наружу гной изнутри [55].

Критика галенизма представителями химиатров и иатрохимиков, не прибавляя истинного знания, вносит еще большую путаницу, диктуя пересмотр толкования свойств лекарств или выдвигая представление о возможности возникновения в организме недоброкачественного брожения, острот и едкостей.

Методистская доктрина представляла тело человека пронизанным порами и каналами, под влиянием различных факторов изменяющих свой просвет, по которым движутся атомы, что порождало новые варианты, вольно истолковывающие взаимоотношения и происхождение заболеваний. Наиболее гармонично все эти эклектические воззрения представлены в «Каноне врачебной науки» Ибн Сины. Но нужно было быть Ибн Синой, чтобы написанное сочетать с искусством практики врачевания!

Появление новых знаний, таких как открытие кровообращения и капилляров, неизбежно приводило к появлению более «современных» взглядов: лихорадочный жар возникает из-за трения частиц крови о стенки сосудов, а потому лечить следует кровопусканиями, рвотными и слабительными [55]. С чего начали, к тому и пришли!

И тут же другие воззрения: возникновение жара – результат усиленного брожения, вызываемого болезнетворной материей. Но выводы о характере лечения те же.

Ф. Глиссоном (1597 – 1677 г.г.) было введено представление о «раздражимости» с собственной пертурбацией представления о болезни как недостатке или избытке раздражимости.

И.Д. Броуном (1738 – 1788 г.г.), по восторженным отзывам современников, была произведена «революция» в установке на лечение практикующих врачей. Он счел излишним различать отдельные заболевания, симптомы и лекарства, а выделил астенические болезни, (составляющие 97% от всех заболеваний), происходящие от воздействия чрезвычайных возбудителей, которые следовало лечить сильными возбуждающими средствами (опий, хинна, спиртные напитки). Другие 3% - стенические болезни – должно подвергать слабо возбуждающим средствам (кровопускания, рвотные слабительные) [55]. Вот и попробуйте сделать какие-либо выводы или анализ, кроме констатации чисто психологического факта, порадовавшего врачей, – появление четкой установки, не требующей умствований в дебрях «высоких материй» и не нуждающейся в личном опыте врачевателя.

Другое дело, метод метасинкразии: врач стремился вызвать в больном нечто вроде встряски (голоданием рвотными, раздражающими кожу) для лечения хронических заболеваний. Это уже плод раздумий, маленькая лечебная жемчужина. Метод закрепился в медицине: обменное переливание крови, протеинотерапия, инсулиновый шок и прочее.

На этом фоне поисков, проб и ошибок, носивших совершенно бессистемный характер, яркой звездой расцвела гомеопатия. Эта терапевтическая концепция была создана Ганеманом (1755 – 1843 г.г.), стала востребованной при жизни автора, и единственная из всех систем старой медицины удержалась до настоящего времени. Характерным для гомеопатии было отстранение от проблем этиологии и патогенеза с полной концентрацией на лечении. О болезни следовало судить по симптомам, ею вызываемым. Гомеопатическое лекарство «должно» вызывать у человека всю совокупность симптомов, сходных с симптомами болезни. Далее: сходные болезни несовместимы, поэтому сходная, «вызванная», болезнь, вытесняет из организма натуральную.

Как и все значительные, весомые взгляды, гомеопатия нашла и восторженных сторонников, и ярых противников. О внутренних противоречиях ее, достоинствах и недостатках метода, мы попытаемся разобраться в разделе «Альтернативные методы».

Становление научного мировоззрения в XVII – XIX веках характеризовалось нарастанием общих теоретических знаний, методов обследования и лишь готовило почву для дальнейших свершений в терапии. Это был процесс неравномерный, исторически фрагментарный, первые всплески которого с весьма заметными результатами относятся еще к периоду Возрождения, то неуклонный, то замирающий, то вспыхивающий с новой силой. При этом прежние взгляды, подходы и точки зрения отнюдь не спешили уступить место новым.

Даже такие титаны мысли, как Гегель или Гете, заключали, что «микроскопы и телескопы только спутывают чистый человеческий смысл». Враг мистики Гете говорит:

Нет ничего внутри, нет ничего снаружи: ибо внутреннее есть внешнее [55].

Среди многих смыслов вышесказанного, прежде всего, приходит на ум мысль об определении гармонии. Но в историческом контексте – это руководство к действию – отрицанию так называемого «объективного обследования».

Дибль (1804-1878 гг.), использовав для оценки эффективности лечения элементарный метод сравнительной статистики, обнаружил безусловную вредность принятых методов лечения пневмонии – кровопускания и применения больших доз рвотных. Сравнение шло с пациентами, вообще ничего не получавшими, но чаще выздоравливающими. Его осуждали за то, что он позволил себе на основе безжизненных цифр сеять сомнения в целительной силе общеизвестных средств лечения.

Таким образом, продукты научных исследований еще до середины XIX века не были подспорьем практикующей медицине, что позволяло К. Бернару законно констатировать сомнительность влияния экспериментальной медицины на лечебную практику.

Вместе с тем, широта открывающихся горизонтов, особенно в предреволюционные годы в России (и не только!), определили особое место в общественном сознании общетеоретических дисциплин. Имя И.М. Сеченова было синонимом прогресса у революционной молодежи. Это течение неоднократно обыгрывается на страницах романа «Что делать?» Н.Г. Чернышевского.

Практикой он не хотел заниматься. Это черта любопытная; в последние десять лет стала являться между некоторыми лучшими из медицинских студентов решимость не заниматься по окончании курса практикою, которая одна дает медику средства для достаточной жизни, и при первой возможности бросить медицину для какой-нибудь из ее вспомогательных наук – для физиологии, химии, чего-нибудь подобного… Они рассуждают иначе: видите ли, медицина находится теперь в таком младенствующем состоянии, что нужно еще не лечить, а только подготовлять будущим врачам материала для умения лечить [143].

«Материала для умения лечить» в последующие годы было достаточно. Справедливо было бы сказать, что наука захватила и дала свои результаты во всех разделах медицины. Конкретные, поименные результаты этих достижений никак не меньше, а чаще – больше и значительнее, чем результаты многих предыдущих столетий. Так, в одной только морфологии за прошедшее время макроскопический период развития сменился микроскопическим (Т. Шванн, 1839), вылившимся через каких-то 19 лет в «целлюлярную патологию» Вирхова. Двадцатое столетие принесло ультрамикроскопический уровень. А сколь славны достижения в физиологии, молекулярной биологии, генетике с их грандиозными, фундаментальными открытиями!

Мы научились излечивать или предотвращать чуть ли не все инфекции. И несмотря на то что через полтора столетия появился СПИД, стала актуальна проблема вирусного гепатита, вернулся туберкулез, и до сих пор не разработано патогномоничное лечение вирусных инфекций, можно констатировать, что эпоха инфекционных заболеваний для стран «золотого миллиарда» закончилась.

Тотальное «онаучивание» медицины за прошедшие полтора столетия привело к окончательному формированию западной медицинской парадигмы.

Аналитический стиль мышления с четким увязыванием причины и следствия, расширение «вооруженных», приборных методов исследований, широчайшее использование эксперимента и математический анализ получаемых фактов необычайно расширили наши знания о живом, о человеке, о природе функций организма, о происхождении заболеваний. В отношении многих из них произошли кардинальные изменения взглядов на природу, методы профилактики и лечения.

Концептуальное обеспечение этого процесса шло неравномерно. Его характерными чертами были: быстрый отклик на каждый новый научный факт, некоторая «сиюминутность» рождающихся концепций и их «обслуживающий» характер, параллельное существование в отношении патогенеза или этиологии любого из наиболее распространенных заболеваний иногда нескольких взаимоисключающих взглядов.

Огромная база фактического материала по изучению звеньев патогенеза и участвующих в нем субстратов с разной степенью исследованности взаимосвязей порождают плюрализм интерпретирующих концепций, в которых одни и те же элементы/данные могут совершенно естественно истолковываться с разных точек зрения. Так, на одном и том же исследовательском материале базируются гиперхолистериновая, воспалительная, аутоиммунная и бактериальная гипотезы атеросклероза. Нет сомнения, что гиперхолистеринемия, липиды низкой плотности, аутоиммунная реакция, местное воспаление, бактериальное участие все вместе составляют единый процесс формирования атеросклеротической бляшки. Но есть еще возраст, пол, образ жизни, т.е. определенное психическое и гормональное обеспечение формирования заболевания. И фактологическое богатство и концептуальное разнообразие в настоящее время регулируются так называемой практической доказательностью, когда удается управлять тем или иным звеном происходящих процессов. Парадокс в том, что, например, применение антибиотиков при лечении хеликобактериоза с якобы санацией и излечением от язвы не проявляет окончательно патогенетическое влияние хеликобактерий. Но клинический результат – есть клинический результат.

Огромные средства, затрачиваемые на исследования приводят к вычленению отдельных блоков патогенеза, универсально участвующих в развитии многих заболеваний. Но их, средств, всегда мало, а время, как известно, деньги. Коммерческий аспект лечения и потребность/готовность пациента поверить в появившееся весьма эффективное новое, которое нередко лишь перепев забытого старого, удивительным образом возводили на пьедестал «решающей роли» в патогенезе/этиологии очередную однодневку. Концептуальное обеспечение шло лишь вслед медицинской прагматичности. Так, популярность в начале прошлого века гастроэнтеростомии при пептической язве, объявленной «операцией выбора», могла быть объяснена лишь невозможностью для большинства клиник выполнения резекции желудка. Последняя, в до- и послевоенные десятилетия, завоевав мир, привела к объявлению порочности гастроэнтеростомии (как оно и было), чтобы в последующем подвергнуться разгромной критике (уже совершенно несправедливой) со стороны сторонников ваготомии.

Кортико-висцеральная теория патогенеза язвенной болезни, где психосоматический характер заболевания был поставлен во главу угла, на практике была прагматично заменена пептической, «кислотной частью» патогенеза. Параллельно появились концепции баланса факторов агрессии и защиты, дуоденостаза (правда, ненадолго) и рефлюкса, являющегося, на мой взгляд, началом развития заболевания, дебютом висцеральной фазы. Наконец, шумно разрекламированная кампилобактерная концепция, с присуждением ее авторам Нобелевской премии, вроде бы все обосновала. Так ли? Да нет, многие вопросы без ответа таковыми и остались. Создание антикислотных, нормализующих моторику и антибактериальных препаратов нивелировало теоретические разногласия, но только их комплексное применение в стандартах лечения позволило обеспечить более высокое качество фармакотерапии.

Такая концептуальная поливалентность и насыщенность характерна для любого актуального заболевания. Показательны в этом плане работы в отношении атеросклероза, являющегося на сегодняшний день, по данным ВОЗ, причиной более 50% смертей в развитых странах. Наиболее популярная на сегодняшний день липидная теория опирается на теорию липидной инфильтрации Н.Н. Аничкова (1915), основанную на нарушении обмена холестерина. С 20 – 30 гг. и вплоть до сегодняшнего дня акцент был перенесен на липопротеины – белково-липидные комплексы, являющиеся переносчиками холестерина. В 60-е годы была обнаружена неоднородность липопротеинов по плотности, виду апобелков и липидному составу с установлением проатеросклеротической роли липопротеинов низкой плотности и протективной функции липопротеинов высокой плотности.

Все эти достаточно частные, научные открытия не имели бы такой известности, относись они к какому либо другому разделу биохимии или клинической физиологии. Но речь то шла об основной причине смерти! Еще мое поколение застало рекомендации не есть яйца, икру, свинину, пирожные, а позже, с постепенной реабилитацией выше перечисленных продуктов, пришло знание об « исключительной полезности сала».

Позже или параллельно упомянутым направлением исследования, отрабатывались эмоционально-стрессовая, простагландиновая, тромбогенная, геронтологическая, воспалительная и другие концепции, каждая из которых имела под собой фактологический базис.

Нет сомнения, что накопленные колоссальные научные данные о механизмах развития атеросклероза, может быть в ближайшие годы, обеспечат реальный, качественный прорыв в результатах его лечения и профилактики. То есть, также как и в примере с пептической язвой, человеку будет предложен фармакологический стандарт лечения. Но, при нынешней логике научных исследований, мы вряд ли сможем ответить на вопрос об индивидуальной подверженности заболеванию, либо о преимущественной локализации очагов поражения.

С поразительной легкостью концепции типа аутоагрессии завоевывают внимание и публики (больных или завтрашние больных) и врачей с переходом языка интерпретаций на «свободно-радикальный» и повальным назначением антиоксидантов.

Открытие повреждающего действия синглетного кислорода, несомненно, обогатило научные представления и анестезиолого-реаниматологическую практику. Неувязка была лишь в одном. Аутоокислительные процессы совершенно естественны для всего живого и даже не привнесены развитием цивилизации. Параллельно эволюции кислород зависимых метаболических процессов происходила эволюция антиоксидантных систем, которых описано не менее 10. Эти процессы протекают в организме ежесекундно, постоянно. Но реально и назначение антиоксидантов по любому поводу и без такового, чтобы через несколько лет смениться рекомендацией приема, например, липостатиков.

Осознавая огромные трудности научно-клинического поиска в исследовании живого/больного, все же следует констатировать огромный дефицит обобщающих универсальных концепций таких, как, например, теория стресса. Такой перекос в сторону количественных исследований нельзя признать единственно верным и методически оправданным.

предыдущий раздел | содержание | следующий раздел

Поиск в журналах РАЕ:

Авторы Публикации